CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

 I. ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG  :

       1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc :  
      Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:
       a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang;
       b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân;
      c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài;
       d) Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp;
       đ) Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;  
       e) Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội;
       g) Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác (kể cả các tổ chức, đơn vị được phép hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ thuộc cơ quan Đảng, Đoàn thể, Hội quần chúng tự trang trải về tài chính);
       h) Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
       i) Các trường giáo dục mầm non công lập;
      k) Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác;
     l) Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;
    m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp pháp;
     2.- Mức đóng : hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó, cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp (sau đây gọi chung là người sử dụng lao động) đóng 2%; người lao động đóng 1%.
 Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) theo định kỳ hàng tháng.             
 
 II. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ:
         1. Người có thẻ BHYT bắt buộc còn giá trị sử dụng khi khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú và nội trú ở các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT (sau đây viết tắt là cơ sở KCB BHYT) được hưởng quyền lợi:
 a) Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục quy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB;
 b) Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
 c) Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;
 d) Máu và các chế phẩm của máu;
 đ) Các phẫu thuật, thủ thuật;
 e) Khám thai và sinh đẻ;
 g) Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh;
 h) Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội (quy định tại khoản 6, 7, 10, 11 và 12 mục I phần I Thông tư này), người sinh sống hoặc công tác ở khu vực I, khu vực II khu vực III theo phân định khu vực của Uỷ ban Dân tộc trên cơ sở các tiêu chí quy định tại Thông tư số 41/UB-TT ngày 08/01/1996 của Uỷ ban Dân tộc và Miền núi (nay là Uỷ ban Dân tộc).
          2. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB BHYT khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí hiện hành của nhà nước.
          3. Người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:
          3.1. Được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (bảy triệu).
          3.2. Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng (bảy triệu) trở lên được thanh toán như sau:
          a) Đối với đối tượng là người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh và người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ.
          b) Đối với người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ đối tượng quy định tại tiết (a) nêu trên); người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng; người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa; người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng; người được hưởng chế độ KCB cho người nghèo: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu) cho một lần sử dụng dịch vụ đó.
           c) Các đối tượng còn lại: Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó, phần còn lại do người bệnh BHYT tự thanh toán cho cơ sở KCB. Trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) đồng thì quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 (bảy triệu) đồng .
           4. Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định được thanh toán như sau:
 a) Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở KCB, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sở KCB với mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/ km vận chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.
 b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện của cơ sở KCB, cơ sở KCB nơi giới thiệu người bệnh chuyển tuyến thanh toán cho người bệnh với định mức 30.000 đồng/100 km (cho một lượt đi).
           5. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB theo yêu cầu riêng:

 a) Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó.

 b) Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, KCB tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp (theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm Thông tư này). Trường hợp đi KCB ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

          6. Người có thẻ BHYT bắt buộc khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB ngoài công lập có hợp đồng KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí của các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB nhà nước ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp. Người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB phần chênh lệch (nếu có) giữa mức thu viện phí của cơ sở KCB ngoài công lập với mức phí mà cơ quan BHXH đã thỏa thuận thanh toán.

II. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM  Y TẾ :
 Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí KCB trong các trường hợp sau:
       1.  Điều trị bệnh phong;
       2. Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;
       3. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV đối với các trường hợp phải làm theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai;
      4. Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm; khám sức khỏe, kể cả khám sức khỏe định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự ; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh;
      5. Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính;
      6. Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động (tai nạn trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn ngoài nơi làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động; tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc); tai nạn chiến tranh; tai nạn do thiên tai;
      7. Điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma túy, hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật;
     8. Các chi phí trong giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần;
     9. Các trường hợp KCB, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà;
   10. Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.
 
TRƯỜNG HỢP NGƯỜI CÓ THẺ BHYT BẮT BUỘC KHI KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU RIÊNG :

- Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó.

- Trường hợp người có thẻ BHYT khám đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng do không xuất trình đúng, đủ hoặc muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết theo quy định.Trong trường hợp này người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi BHYT kể từ khi xuất trình đầy đủ thủ tục, các chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong thời gian trước đó người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh và được BHXH thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.

- Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; KCB tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp (theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo). Trường hợp đi KCB ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

PHỤ LỤC
MỨC CHI PHÍ BÌNH QUÂN TẠI CÁC TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT
ÁP DỤNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU RIÊNG
 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 21 /2005/TTLT-BYT-BTC
ngày  27 tháng 0 7  năm 2005)  
 
Loại hình khám chữa bệnh
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Chi phí bình quân (VNĐ
TP.HCM – Hà Nội (VNĐ
Ngoại trú
(một lần khám bệnh và cấp thuốc
 
Tuyến huyện hoặc tương đương
20.000
24.000
Tuyến tỉnh hoặc tương đương
30.000
36.000
Tuyến Trung ương
80.000
96.000
Nội trú
(một đợt điều trị nội trú
Tuyến huyện hoặc tương đương
250.000
300.000
Tuyến tỉnh hoặc tương đương
550.000
660.000
Tuyến Trung ương
900.000
1.080.000

Ghi chú: Đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, mức thanh toán cho các tuyến được tính bằng 1,2 lần mức quy định cho các tuyến tương đương.