ĐỐI TƯỢNG - MỨC ĐÓNG - QUYỀN LỢI KHI THAM GIA

BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

          1. Đối tượng áp dụng :

          - Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình; trường hợp không có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu.

          - Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

          - Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi chung là cấp xã)

           2. Mức đóng : Quy định theo khu vực và theo nhóm đối tượng như sau:

                                                                                                                          Đơn vị tính: đồng/người/năm

ĐỐI T­ƯỢNG

KHU VỰC

Các quận nội thành

Các huyện ngoại thành

Thành viên hộ gia đình

160.000 - 320.000

120.000 - 240.000

Học sinh, sinh viên

60.000 - 120.000

50.000 - 100.000

          - Khu vực thành thị bao gồm các phường thuộc thành phố, thị xã và thị trấn; khu vực nông thôn gồm các vùng còn lại.

          - Mức đóng đối với cán bộ làm công tác dân số, gia đình và trẻ em cấp xã có sự hỗ trợ kinh phí của Nhà nước trong thời gian đương nhiệm có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế.

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ 70.000 đồng/người/năm cho cán bộ dân số, gia đình và trẻ em cấp xã hưởng mức phụ cấp hàng tháng cao hơn mức lương tối thiểu.

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ 100.000 đồng/người/năm cho cán bộ dân số, gia đình và trẻ em cấp xã hưởng mức phụ cấp hàng tháng thấp hơn mức lương tối thiểu.

          - Giảm mức đóng BHYT tự nguyện đối với hộ gia đình có đông thành viên tham gia: Hộ gia đình có từ ba thành viên trở lên tham gia BHYT tự nguyện thì thành viên thứ ba được giảm 10% mức đóng theo quy định; từ thành viên thứ tư trở đi, mỗi thành viên được giảm 20% mức đóng theo quy định.

          - Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu không tham gia BHYT theo nhà trường mà tham gia theo hộ gia đình thì được áp dụng mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên và được hưởng quyền lợi như đối với học sinh, sinh viên.

          3. Quyền lợi:

          - Được cấp thẻ BHYT để KCB.

          - Được hưởng các quyền lợi theo quy định sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

          - Các trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế được quy định như sau:

+ Được sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

+ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau 270 ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

+ Ng­ười bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.

          - Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật  theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ:

+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB (theo danh mục do Bộ Y tế quy định).

+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

+ Thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định.

+ Máu và các chế phẩm của máu.

+ Các phẫu thuật, thủ thuật.

+ Chăm sóc thai sản và sinh đẻ.

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

          4. Mức thanh toán:

          - Khám, chữa bệnh ngoại trú:

+ Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí dưới 100.000 đồng cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại trú;

+ Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí từ 100.000 đồng trở lên; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

          - Điều trị nội trú: Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

          - Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng/ một lần; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

          - Trường hợp điều trị tại KCB theo yêu cầu riêng, KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, KCB ở nước ngoài được thanh toán theo chi phí thực tế theo tỷ lệ . 

Loại hình

khám, chữa bệnh

Tuyên chuyên môn kỹ thuật

 

Chi phí bình

quân (đồng)

 

Tỷ lệ thanh toán

Ngoại trú

(một đợt điều trị)

 

Tuyến huyện hoặc tương đương

 

24.000

100%

Tuyến tỉnh hoặc tương đương

 

36.000

100%

Tuyến trung ương

 

96.000

100%

Nội trú(một đợt điều trị)

Tuyến huyện hoặc tương đương

 

300.000

80%

Tuyến tỉnh hoặc tương đương

 

660.000

80%

Tuyến trung ương

 

1.080.000

80%

            + Đối với học sinh, sinh viên:  ngoài được hưởng theo quy định tại các điểm trên còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học theo quy định hiện hành. Trường hợp tử vong được trợ cấp 1.000.000 đồng.

 5. Hình thức thanh toán:

          - Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên.

          - Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp :

+ KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

+ KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

+ KCB ở nước ngoài.

+ KCB đúng quy định nhưng chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi vì nguyên nhân khách quan.

+ KCB theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở KCB, các dịch vụ y tế.

          6. Các trường hợp không được hưởng BHYT:

          - Điều trị bệnh phong.

          - Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.

          - Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS không phải do tai nạn rủi ro nghề nghiệp; bệnh lậu, bệnh giang mai.

          - Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm; khám sức khỏe, kể cả khám sức khỏe định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự ; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.

          - Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.

          - Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động; tai nạn chiến tranh; tai nạn do thiên tai.

          -  Điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma túy, hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.

          - Các chi phí trong giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần.

          - Các trường hợp KCB, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.

          - Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.